SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah benar para ahli waris dari almarhum/mendiang Darwis Dalimunthe dengan ini menyatakan sesungguhnya dan berani angkat sumpah bahwa almarhum/mendiang Darwis Dalimunthe benar telah meninggal dunia pada hari Jum’at tanggal 2 September 2011 dirumah. Semasa hidupnya almarhum Darwis Dalimunthe yang bertempat tinggal di Jl. Swindu Gg. dame No. 11 Medan mempunyai istri :
Nama : Susanti
Tempat/Tgl. lahir : Medan / 30 November 1963
Alamat : Jl. Swindu Gg. dame no. 11 Medan
Dari hasil perkawinan antara almarhum Darwis Dalimunthe dengan Susanti dikaruniai anak sebanyak 2 orang, yaitu :
1. Nama : Rara Darwanti Dalimunthe
Tempat/Tgl. lahir : Medan/14 April 1994
Alamat : Jl. Swindu Gg. dame No. 11
2. Nama : M. Fahri Aulia Dalimunthe
Tempat/Tgl. lahir : 28 Desember 2005
Alamat : Jl. Swindu Gg. Dame No. 11 Medan
Selanjutnya kami para ahli waris menyatakan bahwa selain kami yang nama-namanya tercantum dalam surat pernyataan ahli waris ini tidak ada lagi nama-nama lainnya yang syah sebagai ahli waris dari almarhum Darwis Dalimunthe. Dan apabila dikemudian hari ada ahli waris lainnya yang syah dari almarhum Darwis Dalimunthe, maka kami para ahli waris yang membubuhkan tanda tangan sanggup bersedia menanggung segala resiko yang timbul akibat pernyataan ini.
Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami perbuat dengan sebenar-benarnya dan kami tandatangani dan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar,maka kami bersedia menanggung segala akibatnya tanpa ada melibatkan pihak Pemerintah Desa maupun Kecamatan.
Medan, November 2011
Yang membuat Pernyataan :
Diketahui oleh : 1. Rara Darwanti Dalimunthe : ………………………..
Kepala Lingkungan IV ( Empat)
Kelurahan Sei Putih Timur II 2. M. Fahri Aulia Dalimunthe : …………………………
Kecamatan Medan Petisah
SUPIATMAN
Tidak ada komentar:
Posting Komentar